Aanmelden – 't Nest

Contact

Wil je je aanmelden? Je bent van harte welkom! Contact opnemen kan op de manier die voor jou het beste werkt: bel ons, stuur een mailtje of meld je eenvoudig aan via het online formulier.

Iris

Telefoon: 0485/798775

E-mail: iris@praktijk-tnest.be

Lore

Telefoon: 0496/676704

E-mail: lore@praktijk-tnest.be

Fien

Telefoon: 0485/413017

E-mail: fien@praktijk-tnest.be

Uit respect voor de cliënt zijn we tijdens de consultaties niet bereikbaar.

Aanmeldingsformulier

Gegevens van het kind

← Terug

Aanmelding verzonden

Beste, We hebben de aanmelding voor begeleiding goed ontvangen en met zorg gelezen. We bundelen alle aanvragen en bekijken op het eerstvolgende teamoverleg (tweewekelijks) met de therapeuten of iemand binnen onze praktijk deze vraag kan opnemen. Daarna word je door iemand van ons team gecontacteerd. We doen ons best om dit vlot op te volgen, maar hou er rekening mee dat dit even kan duren. Met vriendelijke groetjes, Iris, Lore, Bieke en Fien

Naam en Voornaam

Geboortedatum

Rijksregisternummer*

* Dit hebben we nodig om je deelname aan groepsaanbod of kampen te registreren bij het RIZIV zodat je kosteloos of aan een laag tarief kan deelnemen.

Adres

School en klas

Wat typeert je kind? (Eigenschappen, interesses, hobby’s…)

Gegevens van de aanmelder (ouder/zorgfiguur)

Telefoonnummer

E-mailadres

Gezinssituatie

Hoe ziet de gezinssituatie er uit?

Aanmeldingsreden

Welke bezorgdheden heb je rond je kind?

Wat is je hulpvraag?

Hulpverlening

Was er in het verleden al hulpverlening? Zo ja, welke?

Is er op dit moment hulpverlening betrokken (bv. huisarts, therapeut, CLB…)?

GDPR

Ik geef ‘t Nest toestemming om mij te contacteren. Ik ga akkoord met de privacyverklaring en erken dat mijn gegevens worden verwerkt conform deze privacyverklaring.